Bu form, sağlık hizmet sunucularına sağlık raporu başvurularınız için başvurmadan önce doldurmanız gerekli belgedir. Bu formun doldurulmaması halinde tarafınıza sağlık raporu düzenlenmesi mümkün olmayacaktır. Bu form kişinin kendisi/yasal temsilcisi, 18 yaş altında ise velisi/yasal temsilcisi tarafından doldurularak imzalanacaktır. Gözlük veya tıbbi cihaz kullanıyorsanız muayeneye gözlük veya tıbbi cihaz ile gelmeniz gerekmektedir.

E-devlet için tıklayınız.